摘自《醫(yī)學參考報－神經內科頻道》第362期

【據《Joumal of Medical Imaging and Radiation Oncology》2014年3月報道】題:微泡經顱多普勒超聲對右向左分流的排除診斷――我們?yōu)楹涡枰@項檢查? (作者Chin AH等)

微泡經顱多普勒超聲(MB-TCD)是一項被用于診斷和量化右向左分流的高度敏感的診斷性超聲方法。相比10%的正常對照組,40%的卒中患者存在心臟的右向左分流(卵圓孔未閉或房間隔缺損)。導致右向左分流重要的非心源性原因是肺動靜脈瘺或畸形。目前,在澳大利亞醫(yī)療機構中對隱源性卒中的診斷檢查基于超聲心動圖,其中經食管超聲心動圖被認為是診斷的金標準。超聲心動圖雖可提供解剖學信息,但具侵入性并要求鎮(zhèn)靜;另外,近期卒中的患者可能存在活動和理解受限,要求其以半俯臥位的姿勢進行檢查十分不合理。MB-TCD與經食管超聲心動圖相比,兩者對右向左分流的診斷結果幾乎一致,且前者靈敏性可能更高。在很多醫(yī)療中心MB－TCD尚未充分應用,Chiu等人相信這項檢查對于隱源性卒中的診斷潛力巨大。悉尼威爾士親王醫(yī)院的研究人員對MB-TCD技術進行了詳細介紹并深人討論了其相關研究進展、重要價價值、優(yōu)缺點及應用前景。

serena發(fā)現MB-TCD探測到的雨簾狀(大腦中動脈波形中不可計數的HITS)或陣雨樣(>25HITS)模式與更高危險的卒中相關,比值比為3.5(95%CI1.29~9.87);修正相關血管性危險因素后,與隱源性卒中關系更為密切,比值比為12.4(95%CI4.08~38.09)。隨機對照試驗RESPECT支持伴有房間隔瘤和/或靜息狀態(tài)存在分流的卵圓孔未閉病變危險性高,針對高危情況行卵圓孔未閉封堵術,可使非致命性缺血卒中的風險減低。然而,這與近期發(fā)表的隨機對照試驗CLOSURE 1相悖。雖兩項試驗總體卒中風險在意向治疔分析中均未顯示明顯減低,但RESPECT研究指出封堵術比單獨藥物治療療效優(yōu)越。

Belvis認為經食道超聲心動圖同MB－TCD對于探測右向分流幾乎一致,但這項研究是在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下側臥位同時進行的TCD和超聲心動圖。很多報道強調了在MB-TCD檢查中缺少鎮(zhèn)靜可能產生更持久可靠的Valsalva動作,增加右心房壓力,進而更容易揭示潛在性分流。另外,Caputi發(fā)現42%患者的分流與姿勢相關,MB－TCD允許在更多姿勢下檢查與超聲心動圖相比也是一項優(yōu)勢。

經食道超聲心動圖的優(yōu)勢在于可以直接顯示心臟解剖情況,診斷相關的血栓和運動異常,是發(fā)現心源性卒中患者的重要檢查,但需要鎮(zhèn)靜且不適于存在吞咽困難的患者;而MB－TCD便于在床旁實施并能夠直接評定通向大腦的潛在性栓塞。因此,MB-TCD可作為補充性檢查,卻不能代替超聲心動圖。TCD早期診斷出大量分流可以提示臨床醫(yī)生對患者優(yōu)先進行超聲心動圖檢查,并探尋右向左分流的其他原因(肺動靜脈分流)。

MB－TCD檢查的主要風險在于右向左分流的微泡可導致卒中風險。Romero報道了1例患者于MB-TCD檢查后突然出現水平復視和頭暈,并在MRI顯示新發(fā)腦橋被蓋急性梗死,但超聲心動圖并未顯示卵圓孔未閉,其梗死原因值得懷疑。而在同一研究中其他4例注射激發(fā)鹽水后出現神經系統癥狀者都與超聲心動圖一致。

Tsivgoulis的1項近期研究發(fā)現5O8例患者檢查后都沒有神經系統癥狀,提示激發(fā)鹽水注射后嚴重的腦血管事件不超過0.3%。因此,MB-TCD可被認為是安全的。

綜上,對于隱源性卒中患者來說,MB-TCD是一項探測右向左分流的敏感、便捷、非侵入性而且特異性高的技術,與經食道超聲心動圖結果幾乎一致甚至更為敏感。對于已經開展常規(guī)TCD的科室來說,應用已有儀器便可進行這項有價值的技術,同時增加經濟效益;對于那些重視神經科學并考慮開展TCD業(yè)務的醫(yī)院,這項技術的有效性和便捷性可滿足臨床對超聲的大量需求,發(fā)現需要進一步經食道超聲心動圖評估的患者,因此,做為卒中綜合影像評估的一項內容,應更廣泛的開展這項技術。
                                                             (郭雨竹 邢英琦 報道)